SURAT PERMOHONAN BEASISWA
Dumai, 24 April
2012
Kepada Yth
:
Walikota Dumai
c.q. Kabag
Administrasi
Kesra
Sekretariat Daerah
Kota Dumai
di -
Dumai
Hal : Permohonan Beasiswa Lanjutan
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama : Osma
Novianti
Tempat/Tanggal
Lahir : 07 Oktober 1991
Jenis Kelamin
: Perempuan
Fakultas :
Jurusan/Semester
:
Agama :
Alamat :
No. Telepon/Hp :
Bersama ini saya
mengajukan permohonan untuk mendapatkan beasiswa dari walikota Dumai guna membantu
meringankan kebutuhan kuliah. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan
persyaratan beasiswa sebagai berikut :
a.
Surat
keterangan kurang mampu asli dari kelurahan
b.
Surat
keterangan aktif kuliah dari pimpinan akademi/perguruan tinggi (asli)
c.
Foto
copy KTP mahasiswa yang dilegalisir oleh pihak yang berwenang
d.
Foto
copy KTP orang tua yang dilegalisir oleh pihak yang berwenang
e. Foto
copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh pihak yang berwenang
f.
Foto
copy Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh pihak yang berwenang
g. Surat
domisili orang tua dari kelurahan asli
h.
Foto
copy Kartu Tanda Mahasiswa yang dilegalisir oleh pihak yang berwenang
i. Foto
copy transkip nilai semester terakhir (IPK) yang dilegalisir oleh pihak yang berwenang
j.
Pas
photo ukuran 4x6 warna 2 (dua) lembar
k.
Foto
copy rekening tabungan
l.
Surat
pernyataan tidak akan menuntut terhadap hasil seleksi (bermaterai 6000)
Besar harapan saya,
agar bapak berkenan mengabulkan permohonan beasiswa ini. Demikian permohonan
beasiswa yang saya buat, atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih.
Wasalam
(Osma
Novianti)